Innmeldingsskjema for Norsk medisinstudentforening

Ved å sende inn dette skjemaet, godtar du innmelding i Norsk medisinstudentforening. Innmeldingsskjemaet returneres Den norske legeforening, v/registerseksjonen,
Legenes hus, Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo eller trykk på knappen send etter du har fylt ut skjema.

Ved innmelding i Den norske legeforening får du tilbud om kollektiv ansvarsforsikring for Legeforeningens medlemmer. Premien for ansvarsforsikring fremgår på Legeforeningens nettsider under medlemsinformasjon.

Legeforeningens lover

Norsk medisinstudentforenings lover

Personopplysninger

Etternavn: *

Fornavn: *

F�delsdato - 6 siffer: *

Personnummer - ytterligere 5 siffer: *

E-postadresse privat:

Statsborgerskap: *

Universitet: *

Land:

E-postadresse studiested:

Studium p�begynt - dag/mnd/�r: *

Forventet cand.med eksamen dag/mnd/�r: *

Bostedsadresse - studiested (gate, postnummer og sted): *

Telefonnummer (studiested):

Bostedsadresse - hjemsted (gate, postnummer og sted): *

Telefonnummer (privat/mobil):

Videreg�ende skole/artium (�r):

Gift med/registrert partner/samboer med lege/student?

Ja

Ja - navn:

Medlemsnummer:

Tidsskrift bes sendt: *

Studiested

Hjemsted

Faktura bes sendt: *

Hjemsted

Studiested

�nsker du ansvarsforsikring v/midlertidig lisens? *

Nei, jeg �nsker ikke forsikring

Ja, jeg vil tegne kollektiv ansvarsforsikring

Eventuelt medlemsnummer i ANSA (Association of Studens Abroad). Utenlandsstudenter som er medlem f�r redusert kontingent.

Samtykke *

Jeg �nsker � bli medlem av Legeforeningen og avd. Nmf, og samtykker at Legeforeningen behandler personopplysninger i forbindelse med medlemskapet.

Bekreftelse *

Jeg er kjent med foreningens lover og bestemmelser og vedtar disse som bindende.

Forside > Organisasjon og politikk > Medlem > Bli medlem >

Innmeldingsskjema for Norsk medisinstudentforening

Etternavn: *

Fornavn: *

F�delsdato - 6 siffer: *

Personnummer - ytterligere 5 siffer: *

E-postadresse privat:

Statsborgerskap: *

Universitet: *

Land:

E-postadresse studiested:

Studium p�begynt - dag/mnd/�r: *

Forventet cand.med eksamen dag/mnd/�r: *

Bostedsadresse - studiested (gate, postnummer og sted): *

Telefonnummer (studiested):

Bostedsadresse - hjemsted (gate, postnummer og sted): *

Telefonnummer (privat/mobil):

Videreg�ende skole/artium (�r):

Gift med/registrert partner/samboer med lege/student?

Ja

Ja - navn:

Medlemsnummer:

Tidsskrift bes sendt: *

Studiested

Hjemsted

Faktura bes sendt: *

Hjemsted

Studiested

�nsker du ansvarsforsikring v/midlertidig lisens? *

Nei, jeg �nsker ikke forsikring

Ja, jeg vil tegne kollektiv ansvarsforsikring

Eventuelt medlemsnummer i ANSA (Association of Studens Abroad). Utenlandsstudenter som er medlem f�r redusert kontingent.

Samtykke *

Jeg �nsker � bli medlem av Legeforeningen og avd. Nmf, og samtykker at Legeforeningen behandler personopplysninger i forbindelse med medlemskapet.

Bekreftelse *

Jeg er kjent med foreningens lover og bestemmelser og vedtar disse som bindende.

Mottakers e-mail:

Din e-mail:

Kommentar: